Inschrijven

Natuurlijk zouden wij het fijn vinden als u zich aanmeldt als nieuwe klant! Zowel eigenaren die nog geen dierenarts hebben als huisdiereigenaren die ook al staan ingeschreven bij een andere praktijk zijn van harte welkom.

Als u zich via ons aanmeldformulier aanmeldt sturen wij u een waardebon van €7,50 toe, te verzilveren bij een consult of vaccinatie bij ons op de praktijk.

Uw gegevens

Aanhef (verplicht)

Voornaam of voorletters (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Voorvoegsel

Postcode (verplicht)

Straatnaam (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon thuis (verplicht)

Telefoon mobiel (verplicht)

Uw email (verplicht)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (verplicht)
Via huidige cliëntVia internetanders

Gegevens huisdier

Naam dier (verplicht)

Geslacht
MannelijkVrouwelijkGecastreerd/Gesteriliseerd

Geboortedatum dier (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Ras (indien van toepassing)

Officiële kleur

Vacht

Chipnummer

Verzekerd
JaNee

Vragen / opmerkingen