Inschrijven

Natuurlijk zouden wij het fijn vinden als u zich aanmeldt als nieuwe klant! Zowel eigenaren die nog geen dierenarts hebben als huisdiereigenaren die ook al staan ingeschreven bij een andere praktijk zijn van harte welkom.

Als u zich via ons aanmeldformulier aanmeldt sturen wij u een waardebon van €7,50 toe, te verzilveren bij een consult of vaccinatie bij ons op de praktijk.

Uw gegevens

Aanhef (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Voorvoegsel

Voorletter (verplicht)

Uw email (verplicht)

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (verplicht)
Via huidige cliënt van Sterkliniek Dierenartsen ApeldoornVia internetVia eigen dierenartsAnders

Heeft u al een afspraak?
JaNee

Zo ja, wanneer en hoe laat heeft u de afspraak?

Gegevens huisdier

Naam dier (verplicht)

Geslacht
MannelijkVrouwelijk

Gecastreerd?
JaNee

Geboortedatum dier (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Ras (indien van toepassing)

Officiële kleur

Chipnummer

Verzekerd
JaNee

Vragen / opmerkingen

Gegevens tweede huisdier (optioneel)

Naam tweede dier

Geslacht
MannelijkVrouwelijk

Gecastreerd?
JaNee

Geboortedatum dier

Diersoort

Ras (indien van toepassing)

Officiële kleur

Chipnummer

Verzekerd
JaNee